Entreprises

Mode de fonctionnement de la mutuelle d’entreprise

Une mutuelle santé vient ajouter la part de remboursement effectuée par la sécurité sociale en cas de maladie d’un salarié. Une prise en charge santé minimale est garantie par la loi n° 2013-504, relative à la sécurisation de l’emploi. Chaque travailleur peut jouir d’une mutuelle santé de la part de son employeur depuis le début de l’année 2016. Mais qu’entend-on par mutuelle entreprise et quel est le mode de fonctionnement d’une mutuelle d’entreprise à Paris ? Focus sur le sujet.

La mutuelle d’entreprise : les garanties obligatoires

Les détails rattachés aux services de remboursement et au taux de remboursement sont énumérés dans le contrat « responsable et solidaire ». Selon la loi, chaque entité doit adopter ce contrat.

Un seuil minimal de garanties, également appelé « panier de soins minimum » doit être prévu dans la mutuelle entreprise. Il s’agit :

  • les charges dentaires estimées à 125 % à la grille tarifaire établie par la sécurité sociale ;
  • le montant des frais d’hospitalisation quotidiens estimé à 15 euros en psychiatrie et 20 euros en centre de santé conventionnée en 2019 ;
  • la totalité du ticket modérateur relatif aux actes, aux consultations et aux services pris en charge par l’assurance maladie, à l’exception d’une homéopathie, d’une cure thermale ou de médicaments à prestation médicale modérée ;
  • les charges d’optique estimées par intervalles de 2 ans pour adulte et 1 an pour enfant ajouté d’un remboursement minimal de 150 euros à 200 euros pour un traitement complexe et de 100 euros pour un traitement simple.

Ce seuil minimal évolue en fonction du type de traitement. Evolution au début de l’année 2020 pour les traitements dentaires et optiques, et début de l’année 2021 pour les traitements auditifs (prothèses).

La mutuelle d’entreprise : mode de résiliation du contrat par le travailleur

Le salarié peut être amené à annuler sa mutuelle santé. Cela peut être dû à :

  • un licenciement, un contrat à durée déterminée ou une démission ;
  • une affiliation à la mutuelle santé de son conjoint, à partir du moment où la mutuelle du travailleur est récente par rapport à celle de son conjoint ;
  • déménagement à l’étranger.

Une opération de résiliation de mutuelle santé doit être effectuée par LRAR, accompagnée d’une pièce justificative, surtout en cas d’annulation à une autre mutuelle santé. Les démarches de résiliation doivent être effectuées dans les trois mois qui suivent la modification de situation.

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